Chirurgia e filum terminale
Questo blog è sempre stato un luogo di confronto per tutti gli utenti, un obiettivo importante per Isico che l’ha avviato.
Medici e fisioterapisti in Isico sono molto aperti come ricercatori, perché è l’unico modo per far progredire la scienza e la conoscenza, ma anche molto “ortodossi” come medici: se proponiamo una terapia, lo facciamo sulla base delle evidenze, e se capita di proporre una terapia sperimentale, lo spieghiamo con chiarezza ai nostri pazienti. Tanti lettori del blog possano confermarlo.
Approfittando del commento di Luca, un lettore, rispondiamo su un primo punto: la chirurgia.
Bisogna dire che in realtà la chirurgia della colonna ha fatto passi da gigante negli ultimi 20-30 anni. Prima l’intervento riusciva a bloccare la scoliosi ma spesso sbilanciava molto la schiena. L’intervento che viene fatto oggi permette di rispettare molto di più le curve fisiologiche della colonna e di migliorare di gran lunga l’aspetto estetico. Purtroppo ha ancora il limite di bloccare completamente il movimento. Quindi di passi avanti ne sono stati fatti, ma non siamo ancora alla fine del miglioramento.
Teniamo presente che quando si taglia per raddrizzare la colonna si staccano tutti i muscoli e si tagliano tutti i nervi deputati al controllo della colonna stessa (oltre a fratturare tutte le vertebre – cruentare come si dice in termine tecnico). Mentre i muscoli si possono riattaccare, i nervi una volta tagliati non si riformano più nello stesso modo: in pratica si perde il controllo della struttura per sempre. Rispettare il movimento della schiena è sicuramente un’ottima idea, ma non è così semplice come sembra coniugare stabilità e movimento nella colonna umana. La natura ci ha messo centinaia di migliaia di anni per sviluppare la nostra colonna vertebrale; possiamo essere così presuntuosi da pensare di fare di meglio in meno di 100 di chirurgia?
Dietro alla colonna vertebrale passa il midollo e dalla colonna vertebrale escono i nervi che innervano le gambe e le braccia e ne consentono il movimento: strutture molto delicate che vengono protette dalla colonna. Se il movimento della colonna vertebrale non è controllato perfettamente, si ledono queste strutture. Solo quando saremo in grado o di rimettere i nervi in funzione come prima (oggi inimmaginabile) o di creare un computer così potente da poter ricostruire il controllo, così piccolo da poterlo portare sempre con sè come fosse un pace-maker, e soprattutto collegabile al cervello per poterlo comandare… sino a quel momento non c’è alcuna possibilità di lasciare il movimento dopo aver corretto la schiena. Ecco perché è difficile che noi lo vedremo, e forse anche i nostri figli.
Oggi neanche i computer più potenti sono in grado di simulare il movimento della colonna (mentre per gli arti ci siamo riusciti ormai da qualche anno): ci sono troppi muscoli e troppi legamenti e troppi tipi di movimento. E se pensate a come si muovono i robottini fatti in laboratorio vi rendete conto delle potenzialità di controllo degli arti che danno i computer attuali, laddove almeno si può già simulare abbastanza bene il movimento almeno su uno schermo!
Altro punto da approfondire, sempre in riferimento alla richiesta di un lettore, è il filum terminale. Il taglio del filum è sperimentale, e chi si sottopone a questo intervento dovrebbe prima esserne informato. Se non viene informato, chi lo opera si comporta in modo eticamente scorretto. Se non esistono pubblicazioni su questa tecnica, la responsabilità è solo di chi la usa senza averla verificata con uno studio serio.
Come ha scritto il lettore, dopo l’intervento c’è chi sta meglio, chi sta come prima ma anche chi sta peggio. Avere la scoliosi vuol dire avere le vertebre deformate. Tagliare il filum terminale in un adulto non modifica la deformazione. In un adolescente non sappiamo cosa comporti sul lungo periodo, tuttavia anche chi opera consiglia successivamente il corsetto e questo dovrebbe far sorgere dei dubbi.
Va bene, quindi, parlare anche dell’intervento del filum, ma senza pensare che possa essere un rimedio miracolistico, perché non c’è niente di peggio in medicina del miracolismo. Nessuna terapia è miracolosa, nessuna terapia ha il 100% di efficacia. Se vi propongono una terapia come efficace nel 100% dei casi, o siete di fronte a uno sprovveduto, o siete di fronte a un fanatico, o siete di fronte a un cialtrone.
Ogni giorno c’è chi si inventa un nuovo rimedio per la scoliosi, la maggior parte di questi rimedi miracolistici frana di fronte all’onere della prova: o non funziona o non si riescono a produrre dati che ne dimostrano l’efficacia. Alcuni esempi: le trazioni, la stimolazione elettrica (tanto di moda negli anni ’80), il nuoto (che praticato a livello agonistico è un fattore di rischio e ciò nonostante viene ancora prescritto come terapia!), l’allettamento prolungato (i Russi mettevano a letto per anni le ragazze con la scoliosi per evitare l’effetto negativo della forza di gravità!), la chiropratica (ti manipolo un paio di volte e ti guarisco!), e tanti, troppi altri metodi.
Chi può accettare che un medico, un terapista, un chiropratico, un laureato in scienze motorie, un osteopata giochino al Superenalotto con la propria salute senza il proprio consenso “ben informato”?
Commenti
Commento di Sabrina Donzelli
 Commento di Stefano Negrini
Il 23/03/2012 alle 11:06 Caro Angelo, questo intervento era stato scritto prima del suo ultimo post, ma dati i tempi “lunghi” delle nostre risposte (per la discussione interna a cui vengono sottoposti) arriva alla pubblicazione solo ora. Il contenuto rimane assolutamente valido, soprattutto date alcune “illazioni” che apparivano da alcuni interventi: quelli sì che fanno innervosire molto, non il parlare della nuova tecnica che promette miracoli – vedremo se e quando li proverà. Aggiungo solo (per i posteri) che Pedro non è meglio di PubMed. Intanto è una cosa diversa (solo i lavori di interesse fisioterapico e non tutta la letteratura – quindi lì il filum terminale potrebbe anche non apparire mai) con in più un giudizio di merito. E comunque per andare su PubMed un articolo deve passare una review rigorosa interna a ciascuna rivista. Cara collega, e caro Angelo, Il mio lavoro è quello di scienziato e ricercatore, oltre che di clinico. Sono anche direttore di una rivista scientifica, la rivista europea di riabilitazione, che è attualmente la seconda più importante al mondo nel suo settore. Sono Presidente della Società Scientifica che si occupa del trattamento non chirurgico della scoliosi. E sono diventato professore universitario per meriti scientifici. Quindi, quando parlo di scoliosi da un punto di vista scientifico penso di poter sapere quello che dico. Ora, le riflessioni che tutta questa discussione su chirurgia per filum terminale e scoliosi idiopatica (non secondaria, ovviamente – solo quella IDIOPATICA) aprono sono: Adesso basta ! 1. In medicina dai casi singoli non si può MAI generalizzare. C’è sempre qualcuno che migliora pur non facendo la terapia giusta. Il problema è che in medicina si devono (io direi “possono” dal punto di vista deontologico ed etico) fare solo le terapie che hanno dimostrato SCIENTIFICAMENTE di funzionare e non sulla base di singole esperienze. Visto che la storia serve sempre a capire meglio il nostro presente, per chi ha la curiosità di capire meglio, in fondo dopo la mia firma vi spiego da dove è nata storicamente questa necessità di fare studi scientifici. 2. Per le terapie le vere prove scientifiche sono quelle di EFFICACIA e non considerazioni indirette come “le scoliosi idiopatiche hanno piccoli segni neurologici quindi…”. Su questa base in medicina sono stati fatti gli errori più terribili e su questa base NON SI POSSONO prendere decisioni terapeutiche. Sempre per parlare di storia e capire meglio questa affermazione, leggetevi sotto (sempre dopo la firma) la storia del dott. Spock – che non è quello di Star Treck! In medicina, l’unico percorso serio è quello di fare ipotesi (certamente sulla base di teorie) su cui impostare possibili terapie, ma poi verificarne l’efficacia con studi formali e SOLO DOPO utilizzarle sui pazienti. Se non si fa così, allora si curano le polmoniti con l’omeopatia (come è successo in Italia ad un collega, che era talmente convinto delle sue teorie che ha ammazzato suo figlio, ed è per questo stato giustamente indagato e condannato). 3. Conflitti di interesse. A parte tutto quello che i nostri pazienti possono testimoniare… Carissimi, proprio perché vogliamo evitarli siamo impegnati rigorosamente nella ricerca. Noi non vogliamo far fare ai nostri pazienti terapie che non servono. Facciamo un esempio. Nel campo della riabilitazione si applicano tantissimo le terapie manuali. Nel nostro gruppo ci sono manipolatori ed osteopati, nonché terapisti molto bravi nelle tecniche manuali. Sarebbe nostro “interesse” applicare queste tecniche ai nostri pazienti. Ma abbiamo fatto una ricerca rigorosa e l’abbiamo pubblicata (http://www.scoliosisjournal.com/content/3/1/2) – abbiamo visto che non ci sono prove scientifiche, e quindi non lo facciamo. Punto e basta. 4. Chirurgia del filum terminale rispetto a chirurgica di artrodesi: ma non credete che proprio noi, che cerchiamo a tutti i costi di essere il meno invasivi possibile, non saremmo i primi a consigliare questa chirurgia ai nostri pazienti SE CI FOSSERO PROVE DI EFFICACIA? Il problema è solo che non ci sono le prove, non che abbiamo qualunque preclusione di sorta nei confronti di questo tipo di chirurgia, tra l’altro molto meno invasiva dell’artrodesi. Per scelta etica, professionale e scientifica, FACCIAMO QUELLO CHE HA DIMOSTRATO DI FUNZIONARE, pronti a cambiare le nostre terapie sulla base di quello che la scienza documenta. 5. Preclusione mentale: cari i miei signori, in questi anni abbiamo cambiato tante, tantissime cose. Siamo aperti a tutti i nuovi contributi PURCHE’ SERIAMENTE DOCUMENTATI. Quando gli “adepti” di questa nuova setta che si chiama “chirurgia del filum terminale” avranno dimostrato che serve davvero a qualcosa (come spetta a loro fare, e non a noi, PRIMA di applicare le loro teorie sulla schiena dei pazienti – almeno nel caso della scoliosi idiopatica), saremo più che felici di prescriverla anche a chi ha la scoliosi idiopatica. Negli altri casi, se non ci sono sintomi neurologici, se non ci sono segni specifici, continueremo a sconsigliarla. Quindi adesso basta. E scusate, ma onestamente essere accusati di scorrettezza, di preclusione mentale, di conflitti di interessi, così a vanvera proprio non mi va giù. Soprattutto in un blog che abbiamo creato per fare un po’ di chiarezza in questo campo sulla base delle conoscenze scientifiche (e non delle teorie). Questo commento è stato fatto non per chi ha scritto (che se ha certe idee, temo che continuerà a portarle avanti con la forza a volte talebana della fede), ma per chi legge. Per un po’ mi farebbe piacere che di filum terminale che non si parlasse più su questo blog. E se proprio non potete fare a meno di parlarne, non aspettatevi risposte da parte nostra ma solo dei link di rimando a questa risposta finale… Tanti cari auguri a tutti Stefano Negrini PERCHE’ IN MEDICINA SI DEVE PROVARE SCIENTIFICAMENTE QUELLO CHE SI DICE: la storia della terapia dello scorbuto (per chi vuole leggersela bene: http://en.wikipedia.org/wiki/James_Lind) A metà del ‘700 un medico di nome James Lind era stato imbarcato su una nave tra l’Europa e l’America. Erano i tempi in cui si moriva di scorbuto, perché non si sapeva che cosa lo causasse. L’ammiragliato (di cui era dipendente) ed il Royal College of Physicians (da cui dipendeva in quanto medico) consigliavano due terapie diverse (aceto ed acido solforico in gocce), mentre erano comunemente in uso anche altre terapie. Non sapendo a chi dare retta e dovendo comunque difendersi da possibili accuse dei suoi “superiori), durante una traversata Lind decise di separare i primi malati che avesse avuto in gruppi con la stessa dieta ed una sola terapia aggiuntiva: a 2 diede del sidro, a 2 gocce di acido solforico, a 2 aceto, a 2 acqua di mare, a 2 tè d’orzo, ed agli ultimi due infine due arance ed un limone. Ovviamente, solo gli ultimi due ebbero un risultato. Questo è il primo esempio della storia di uno studio controllato. PERCHE’ IN MEDICINA FARE DELLE COSE “RAGIONEVOLI” SENZA NON AVERE PROVE SCIENTIFICHE PUO’ ESSERE MOLTO DANNOSO: la storia del dott. Benjamin Spock (per chi vuole leggersela bene: http://en.wikipedia.org/wiki/Benjamin_Spock) |
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Commento di domenico_sasso@virgilio.it
Il 03/10/2012 alle 09:11 MAEVA ,contattami. L’intervento chirurgico deve essere l’ultimo atto. |
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Commento di MAEVA
Il 03/10/2012 alle 12:55 Se avete delle notizie per me, la mia email è maeva.g@alice.it sono davvero confusa e la data si sta avvicinando… |
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Commento di MAEVA
Il 12/10/2012 alle 22:15 Grazie per le vostre risposte! Spero di fare le scelte giuste! |
Commento di Marco Teli
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Commento di andrea
Il 02/11/2014 alle 15:51 Scusate, per fare un intervento al filum terminale a Barcellona ,quanto costa, vi sono posti in italia che fanno questo tipo di intervento. Grazie |
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Commento di Morena
Il 17/12/2016 alle 22:54 Rm-sottile lipoma del filum terminale |
Commento di Alessandra Negrini
 Commento di Fabio Zaina
Il 01/04/2022 alle 11:01 Buongiorno Sig. Simoni |
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Il 27/02/2012 alle 00:33
Salve,
avrei un particolare e urgente bisogno di un consiglio.
Ho mia madre di 44 anni a cui è stato diagnosticato un RAMANEGGIAMENTO OSSEO CON CARATTERE LITICO E CROLLO VERTEBRALE DI L4. Io forse sarò invadente ma per favore qualcuno mi saprebbe dire cosa fare??? C’è chi consiglia la chirurgia, chi dice che resterà paralizzata con o senza intervento… non so più cosa fare la vedo soffrire ogni giorno che passa e non so come potere essere d’aiuto. Ancora non abbiamo ricorso a un ortopedico a causa delle lunghe prenotazioni. Ma so che il caso in questione è qualcosa di serio! Per favore spiegatemi cosa è e come ci dobbiamo comportare!! Sono fiduciosa nella vostra professionalità e serietà!!!!
Grazie in anticipo